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Les vertiges
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Recherche et développement (CESEM, Service ORL Hôpitâl Salpetrière)

1. développement de tests nouveaux de la fonction vestibulaire

Parmi les 10 récepteurs de l’oreille interne, certains restent encore inaccessibles. En collaboration avec les meilleurs spécialistes internationaux, nous mettons au point de nouvelles techniques d’exploration qui doivent déboucher sur une meilleure compréhension des plaintes alléguées par le patient.

Le test des potentiels évoqués utriculaires

Voies utriculo-oculaires

Ces dernières années, de nouveaux tests de la fonction otolithiques se sont développés : les potentiels évoqués myogéniques induits par des sons de forte intensité ou VEMP pour Vestibular Evoked Myogenic Potentials.

Les potentiels évoqués peuvent être recueillis au niveau cervical par des électrodes placées au niveau des muscles sterno-cleido-mastoidiens (SCM). Les ondes précoces ondes P13-N23 permettent d’apprécier la fonction du saccule et des voies sacculo-spinales.

 

Les potentiels évoqués peuvent être recueillis au niveau oculaire par des électrodes placées au niveau des muscles sous les yeux. Les ondes précoces n1-p1 apprécient la fonction de l’utricule et des voies utriculo-oculaires.

 

Nous nous sommes interessés au recueil des VEMP oculaires en utilisant différents types de stimulartion : short tone burst (STB) de 100 dB délivrés en aérien ou STB délivrés par un vibrateur osseux (Figure ci-dessous) posé soit sur le front dans la partie médiane et à la racine des cheveux (FZ) ou derrière les oreilles au niveau des mastoides.

 

La stimulation aérienne est très sensible mais il existe des sujets non répondeurs bilatéraux.

 

La stimulation en FZ et derrière les mastoides est plus forte. Elle est donc complémentaire à celle délivrée en aérien.


En d’autres terme, nous essayons de mieux explorer la fonction utriculaire qui était jusqu’alors non exploré et dont le dysfonctionnement peut être source de vertiges.

Recueil des VEMP

Recueil des VEMP au niveau des muscles extraoculaires contralatéraux :
stimulation aérienne (casque) ou stimulation osseuse (vibrations)

Le head impulse test

Il permet d’explorer les canaux verticaux. Voir la vidéo ci-dessous réalisée par la société Otometrics (en anglais) :

Pour en savoir plus sur Head Impulse Test, découvrez ces vidéos sur le site headimpulse :

Vidéos
Vidéo Head Impulse Test

Etude de l'équilibre et de la marche

2. Développement de nouvelles statégies thérapeutiques chez les patients souffrant de troubles de l’équilibre

Ces études ont lieu sur la plate-forme sensorimitricité du Cognitive and Action Group (Faculté paris Descartes). Les logiciels (codamotion) sont performants et permettent d’étudier le pas, la chute, les troubles de l’équilibre.

Plate-forme circulaire sensorimitricité

Chute / instabilité et fonction de l'oreille interne

Les chutes : quelques données épidémiologiques
L’étude de la démographie française est claire : la population vieillit. D’après l’Insee au premier janvier 2011, les personnes âgées de plus de 65 ans représentent 17% (population totale par sexe et âge au 1er janvier 2011 par tranche d'âges - champ : France métropolitaine. Source : Insee, estimations de population - résultats provisoires arrêtés fin 2010) de la population française mais la première génération du baby-boom (personnes nées en 1946) n’a pas atteint 65 ans. En 2011, plus de 180 000 personnes devraient passer l’âge des 65 ans (soit 0,3% de la population française). (Population totale par sexe et âge au 1er janvier 2011 par année de naissance - champ : France métropolitaine. Source : Insee, estimations de population (résultats provisoires arrêtés fin 2010).

Or les personnes âgées de plus de 65 ans sont une population particulièrement « à risque » d’accident de la vie courante (AcVC). En effet, les Résultats 2009 de l’Enquête Permanente sur les accidents de la vie courante montrent que 13,5% des AcVC surviennent chez des personnes de plus de 65 ans. En tête de liste des AcVC viennent les chutes (Résultats de l’Enquête Permanente sur les Accidents de la Vie Courante Années 1999 – 2001 réseau EPAC), qui représentent en moyenne plus de 82% des AcVC chez les personnes âgées.

Etudes des chutes

Une chute est définie par le fait de tomber, par inadvertance, sur le sol ou à un niveau inférieur, avec ou sans perte de conscience, et pour une autre cause que la survenue brusque d'une paralysie ou d’une crise d’épilepsie, l’ingestion excessive de boissons alcoolisées ou sous la force d’une poussée externe (Close J, Ellis M, Hooper R, Glucksman E, Jackson S, Swift C. Prevention of falls in the elderly trial (PROFET): a randomised controlled trial. Lancet. 1999 janv 9;353(9147):93-97.).

a- les conséquences

Les complications post-chute chez les personnes âgées sont beaucoup plus fréquentes que chez un jeune. Les conséquences peuvent être plus ou moins graves mais la gravité de la chute augmente avec l’âge. (Les conséquences sociales - Chutes en question - Protec-chute [Internet]. [cité 2011 juin 2];Available from: http://www.protec-chute.com/chute-en-question/28/les-cons-ences-sociales.html).

Les conséquences immédiates vont du simple hématome au traumatisme sévère telle que la fracture (seulement 8% des chutes entraînent une fracture).
Les conséquences secondaires sont liées à l’immobilisation de la personne âgée suite à sa chute. On distingue les conséquences psychomotrices et les conséquences sociales.
Les conséquences psychomotrices sont liées à un syndrome post-chute, qui entraine une anxiété à la marche et la peur de tomber. Ce syndrome s’accompagne de troubles de l’équilibre, de la marche, de la cognition et une réduction de la mobilité (Vellas BJ, Wayne SJ, Romero LJ, Baumgartner RN, Garry PJ. Fear of falling and restriction of mobility in elderly fallers. Age Ageing. 1997 mai;26(3):189-193). Il se développe alors un fort ralentissement psychomoteur pouvant entrainer une perte des réactions d’adaptation posturale.
Les conséquences sociales sont liées à la perte d’autonomie de la personne âgée, qui est provoquée par le syndrome post-chute ou par des lésions fonctionnelles de la chute. Il en résulte une réduction des activités habituelles dans les 8 semaines suivant une chute (Grisso JA, Schwarz DF, Wolfson V, Polansky M, LaPann K. The impact of falls in an inner-city elderly African-American population. J Am Geriatr Soc. 1992 juill;40(7):673-678.) et une augmentation du risque d’entrer en institution (Kiel DP, O’Sullivan P, Teno JM, Mor V. Health care utilization and functional status in the aged following a fall. Med Care. 1991 mars;29(3):221-228.).

Les chutes entrainent donc de lourdes conséquences en termes de mortalité et de morbidité chez les personnes âgées. Les conséquences psychologiques sont importantes à prendre en compte, notamment à travers le syndrome post chute car il compromet l’autonomie de la personne et augmente le risque de son institutionnalisation.

b- l’étiologie

L’étiologie des chutes est souvent multifactorielle. On distingue deux grands facteurs déterminants la survenue des chutes : les facteurs intrinsèques liés à la personne et les facteurs extrinsèques liés à l’environnement.

Les facteurs intrinsèques
Avec le vieillissement, on observe un déclin fonctionnel des facteurs physiologiques qui augmente le risque de chute. On peut citer par exemple la diminution de la fonction visuelle, de la proprioception, de la force musculaire et encore du temps de réaction central (NHMRC (National Health and Medical Research Council - Australia) - Falls and the older person Series on Clinical Management Problems in the Elderly 1993; 6 :  1-26.)
De plus, un certain nombre de pathologies courantes chez la personne âgées aggravent ce déclin fonctionnel. On peut citer par exemple les pathologies vestibulaires responsable de troubles de l’équilibre, les vertiges et encore l’hypotension (Société Scientifique de Médecine Générale SSMG asbl Recommandations de bonne pratique PREVENTION DES CHUTES CHEZ LES PERSONNES AGEES SSMG - IRE 2000 Date de mise à jour : octobre 2000).

Les facteurs extrinsèques
Ce sont les facteurs liés à l’environnement, d’après les résultats de l’EPAC de 2004 et 2005. Les chutes surviennent majoritairement à l’intérieur du domicile (78% des chutes) mais les circonstances et l’élément matériel mis en cause sont très variables (revêtement du sol, escalier, chaise, lit, pantoufles…).
Ce sont aussi les facteurs liés à l’activité juste avant la chute, la marche est l’activité principalement retrouvée avant une chute (69%) (L’état de santé de la population en France - Suivi des objectifs annexés à la loi de santé publique - Rapport 2009-2010). De plus, les activités qui étaient précédemment sans difficulté particulière deviennent, en raison du vieillissement, des risques de chutes.

c- les facteurs de risque

Les facteurs de risque intrinsèques avec leur niveau de preuve sont présentés dans le tableau 1 ci-dessous (Lachs MS, Feinstein AR, Cooney LM Jr, Drickamer MA, Marottoli RA, Pannill FC, et al. A simple procedure for general screening for functional disability in elderly patients. Ann. Intern. Med. 1990 mai 1;112(9):699-706 ; Stuck AE, Walthert JM, Nikolaus T, Büla CJ, Hohmann C, Beck JC. Risk factors for functional status decline in community-living elderly people: a systematic literature review. Soc Sci Med. 1999 févr;48(4):445-469. Société Scientifique de Médecine Générale Recommandations de Bonne Pratique Synthèse de la mise à jour (mars 2008).

Tableau 1 - Facteurs de risque des chutes

Facteur de risqueNiveau de preuve
Troubles de la mobilité (trouble d'équilibre, de marche, de force musculaire)1
Chute(s) dans l'année précédente 2
Usage d'un médicament psychotrope 2
Dépendance pour les activités de la vie quotidienne (ADL) 3
Effet préventif d'une activité physique 3
Troubles visuels 3
Incontinence urinaire 3
Maladie de Parkinson 3
Problèmes au niveau des pieds (cals, déformations des orteils)3
Instabilité 4 relation incertaine
Polymédication 4
Age4 non prouvé
Sexe 4 relation incertaine
Symptômes dépressifs 4 relation incertaine
Troubles cognitifs : 4 relation incertaine
Peur de chuter 4 relation incertaine
Antécédent d'AVC 4

Niveau de preuve :
1. 75-100 % des articles montrent que le facteur représente un risque indépendant et ceci pour au moins 3 études.
2. 50-75 % des articles montrent que le facteur représente un risque indépendant et ceci pour au moins 3 études.
3. 25-50 % des articles montrent que le facteur représente un risque indépendant et/ou ce facteur de risque a été évalué à deux reprises ;
4. 0-25 % des articles montrent que le facteur représente un risque indépendant et/ou ce facteur de risque n’a été évalué qu’une seule fois.

Les facteurs de risques extrinsèques sont principalement le niveau d’éclairage insuffisant, la présence de tapis, d’inégalités sur le sol, l’absence de barre d’appui, l’encombrement des couloirs et des endroits de passage et encore l’accessibilité des objets notamment en hauteur. (Recommandations de bonne pratique SSMG - IRE 2000)

Les causes des chutes chez les personnes âgées sont donc multifactorielles et de nombreuses analyses mettent en évidence plusieurs facteurs de risque sur lesquels s’appuie la prévention des chutes. De plus, il est à noter que l’augmentation du risque de chute est linéaire avec le nombre de facteur de risque : le risque est de 8% sans facteurs de risque et il atteint 78% pour plus de 3 facteurs de risque présents (Tinetti ME, Speechley M, Ginter SF. Risk factors for falls among elderly persons living in the community. N. Engl. J. Med. 1988 déc 29;319(26):1701-1707.

En conclusion

Le developpement de telles études permettra d’améliorer les conditions de vie des patients séniors et de diminuer le côut santé des chutes possibles et de leurs conséquences fonctionnelles.

Les nouveaux tests permettront de suivre l’efficacité de nouvelles molécules ou de nouvelles stratégies de traitement.

Répartition des AcVC par mécanisme, selon l'âge

Répartition des AcVC par mécanisme, selon l’âge

L’incidence des chutes déclarées chez les personnes âgées au cours des 12 derniers mois est, selon le Baromètre santé de 2005 de 23,8% (Baromètre santé 2005 - Attitudes et comportements de santé). Dans la littérature, selon une revue de 62 essais randomisés contrôlés étudiant les interventions de prévention des chutes (Gillespie LD, Gillespie WJ, Robertson MC, Lamb SE, Cumming RG, Rowe BH. Interventions for preventing falls in elderly people. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(4):CD000340), chaque année 30% des personnes âgées vivant à leur domicile font au moins une chute.

Une chute peut avoir de plus ou moins graves conséquences et l’enquête EPAC estime que 4,5% des personnes âgées ont été victimes d’une chute avec un recours à l’hôpital en France en 2004, soit 450 000 chutes par an (Plusieurs centaines de milliers de chutes chez les personnes âgées chaque année en France Cécile Ricard (c.ricard@invs.sante.fr), Bertrand Thélot Institut de veille sanitaire, Saint-Maurice, France). La proportion de chutes en fonction du suivi après le recours à l’hôpital est donnée dans la figure 2. L’état de santé de la population en France - Suivi des objectifs annexés à la loi de santé publique - Rapport 2009-2010).

Répartition des chutes chez les personnes âgées en fonction de leur traitement

Répartition des chutes chez les personnes âgées en fonction de leur traitement

Dans le rapport de 2006, l’InVS (Mortalité par accident de la vie courante en France métropolitaine, 2000-2002 Institut de veille sanitaire, Saint-Maurice, France 2 / CepiDC Inserm, Le Vesinet, France) constate que les chutes sont la première cause de décès par AcVC en 2002 pour tout âge confondu : 64% des décès par AcVC sont dus à une chute, soit un taux de mortalité de 7,5 pour 100 000 PA en ne prenant en compte la chute seulement comme cause de décès principal. Mortalité par accident de la vie courante en France métropolitaine, 2000-2002- Institut de veille sanitaire, Saint-Maurice, France 2 / CepiDC Inserm, Le Vesinet, France
D’autre part, en 2004, le CépiDc constate que 4 385 personnes âgées de plus de 65 ans sont décédées à la suite d’une chute, soit un taux de mortalité par chute de 44,2 pour 100 000 PA en France métropolitaine. L’état de santé de la population en France - Suivi des objectifs annexés à la loi de santé publique - Rapport 2009-2010.

Les chutes chez les personnes âgées sont donc devenues un enjeu majeur de santé publique si bien que la loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique annonce dans ses objectifs annexés qu’il faut réduire de 25% le nombre de chute chez les personnes de plus de 65 ans sur les 4 années suivantes et aussi qu’il faut élaborer des connaissances scientifiques sur les circonstances et les facteurs déterminants des chutes.